Разные «линейки»: жительница Подмосковья отстояла право на вызов врача по ДМС

Клиентка «РЕСО-Гарантии» пожаловалась на расчёт маршрута врача по ДМС до её дома в Подмосковье. Потребитель считает, что путь был нарочно рассчитан в объезд, чтобы избежать выезда медика.

Разные «линейки»: жительница Подмосковья отстояла право на вызов врача по ДМС

Больная столкнулась с проблемой вызова платного врача в Подмосковье. Фото grodno24.com.

Это стало известно из отзыва потребительницы ДМС, размещённого в народном топе АСН.

Предел в 30 км по навигатору

В декабре 2020 г. жительница Подмосковья заподозрила у себя и мужа заражение COVID-19. Алина Н. обратилась по телефону, указанному в её полисе «РЕСО-Гарантии», так являлась клиентом по корпоративному ДМС. В медицинских услугах было отказано. 

Сотрудница по телефону мотивировала отказ тем, что «навигатор Yandex строит путь в 33 километра, а это не входит в 30 километровую зону (от МКАД, в пределах которой страховщик оказывает услуги по ДМС  — АСН)», — пишет потребительница. Клиентка же считает, что указанный путь был специально проложен через объездные дороги так, чтобы превысить лимит в 30 км. В то время как обычно дорога занимает 28-29 км, согласно проложенному уже клиенткой маршруту.

На следующий день после звонка Алины в Роспотребнадзор и письменной претензии в адрес «РЕСО-Гарантии» ей удалось вызвать врача по ДМС. Медицинские услуги врача по ДМС от «РЕСО» ей оказала клиника MedSwis, которая была следующей организацией после той, которая отказалась ехать на вызов. Подозрение на COVID-19 подтвердилось, уточнила АСН Алина.

Корреспондент АСН позвонил по указанному в полисе номеру, предоставленному Алиной. Автоответчик сообщил, что это Центр медицинской поддержки «РЕСО-Гарантии».

Кто отказал в помощи?

Заместитель гендиректора «РЕСО-Гарантии» Игорь Иванов прокомментировал АСН, что «границы выезда врача и скорой указаны в программе страхования, являющейся частью договора. В стандартных программах ДМС помощь оказывается в пределах Москвы и Московской области на расстоянии 30 км от МКАД. В других программах до 50 км от МКАД, может быть увеличено. Отказы связаны с партнёрами — медицинскими организациями, которые не принимают вызовы далее границ. В случае выезда за пределы зоны действия договора нужно дополнительное согласование и оплата, что занимает больше времени. В таких ситуациях наши специалисты сразу рекомендуют вызвать бригаду государственной службы (103)».

«В этой ситуации речь шла не о скорой помощи, а о вызове врача на дом. Вызов поступил во вторую половину дня и был передан в медицинскую компанию. Поскольку посёлок, откуда поступил вызов, находится на расстоянии более 30 км от МКАД, партнёр отказал в предоставлении услуг в рамках стандартной программы. Вызов перенаправили в другую медицинскую службу, на следующий день клиентку посетил врач отделения помощи на дому MedSwis», — резюмировал Игорь Иванов. 

А как у других?

Директор по андеррайтингу личных видов страхования «Согласия» Олеся Сабанова рассказала АСН, что «как таковых ограничений у нас нет, есть понимание, что за 100-200 км это уже далеко не скорая помощь и смысла в услуге нет. Удалённость выезда указывается в варианте страхования, который является частью договора. Есть ограничения возможностей лечебных учреждений. В случае, когда страхователь обращается с вызовом скорой по ДМС, и расстояние до него превышает лимит, ему будет отказано, так как это не страховой случай».

Представители «Ренессанс Страхования» отметили, что «если будет превышен лимит, компания оплатит стоимость вызова в пределах предусмотренного радиуса и предложит клиенту доплатить разницу за выезд сверх лимита. Бригада скорой всегда включает счетчик км от МКАД и звонит в страховую компанию при превышении, уточняет, кто платит сверх заявленного. При минимальном превышении решаем в пользу клиента. Споры по расстоянию от МКАД бывают крайне редко».

Представители «ВСК» заявили, что  «расстояние у каждого страхователя зависит от выбранной им программы. Все, что выше по километражу, в экстренных ситуациях дублируется 112, либо скорее является транспортировкой. При приеме заявки на вызов скорой медицинской помощи (СМП), если километраж превышает указанный в программе, предлагается доплатить разницу».

Директор Департамента организации медицинской помощи и урегулирования убытков «Росгосстраха» Петр Явербаум подметил, что «отказы в связи с нахождением застрахованного за пределами радиуса обслуживания встречаются редко. Обычно при заключении договора ДМС страхователь выбирает оптимальный радиус обслуживания. При расстоянии более 30 км речь уже, скорее, может идти об услуге медицинской транспортировки».

Руководитель управления добровольного медицинского страхования «Югории» Алексей Глушаков отметил, что «при получении заявки на вызов врача на дом или врача скорой помощи расчёт расстояния проводит страховщик. При возникновении спорных вопросов (например, незначительное превышение километража) дежурный врач уточняет у провайдера расчёт километража. При организации помощи за пределы установленных границ сотрудники «Югории» и всегда предлагают альтернативные варианты: оплата разницы километража непосредственно провайдеру услуг или подбор удобного для посещения медучреждения».

Рассчитывать по наименьшей траектории

Руководитель комиссии по здравоохранению Московского отделения Ассоциации юристов России Нина Белозерцева прокомментировала АСН, что «если существует условие о выезде за пределы МКАД на определённое расстояние, то оно должно рассчитываться по наименьшей траектории. Доказать километраж не представляет никакого труда, все иное — выдумки страховой компании».

Директор по отраслевым решениям компании КРОК Андрей Крупнов отметил АСН, что «уже есть опыт служб доставки, которые на своих сайтах указывают ту зону, в пределах которой они доставляют. Не нужно космических технологий, чтобы не вводить потребителя в заблуждение и реализовать что-то подобное для клиник и страховых. Понятно, что «Яндекс» может рассчитывать по разному, в зависимости от ситуации на дороге. Проблема в этой ситуации в том, что клиентка и страховая считали расстояние разными «линейками». Здесь не понадобятся сложные технические решения, нужно просто выровнять информационную асимметрию».

По теме:
Подвох в европротоколе: впишешь любую вещь (кроме авто) — останешься без выплаты

Источник: asn-news.ru



Добавить комментарий